Patologia e Rottura della Cuffia dei Rotatori

La rottura della cuffia è una patologia molto comune in persone oltre i 50 anni.

La cuffia e i suoi tendini con il passare degli anni può però andare incontro a fenomeni degenerativi e di usura con diminuzione delle proprie proprietà meccaniche che possono condurre alla rottura dei tendini anche senza un vero trauma.

In soggetti piu’ giovani all’origine di una rottura c’è spesso un vero e proprio trauma.

E’ ancora corretto oggi parlare di “PERIARTRITE”?

Il termine Periartrite Scapolo-Omerale molto usato in passato (e non solo) significa “infiammazione intorno alla Spalla”; è quindi facile comprendere come una diagnosi di questo tipo sia troppo generica e non corretta perchè il dolore alla spalla comprende un gruppo molto più ampio di patologie che possono colpire questa articolazione.

Compito pertanto del medico è fare una diagnosi il più precisa e tempestiva possibile al fine di stabilire il trattamento più idoneo.

Oggi, grazie all’esame clinico, all’esameradiografico, all’ecografia e alla risonanza magnetica il medico ha in mano molti strumenti tutti molto validi che aiutano nel formulare la diagnosi.

Cos’è la sindrome da conflitto sottoacromiale?

I muscoli della cuffia dei rotatori ed i loro tendini passano in un vero e proprio canale osseo il cui tetto è formato dall’acromion. A causa della ristrettezza dello spazio compreso tra l’acromion e la testa omerale (spazio sottoacromiale), le strutture contenute in questo spazio ed aderenti alla testa omerale (tendini della cuffia dei rotatori e borsa sottoacromiale) possono urtare contro la superficie inferiore dell’acromion durante i movimenti di sollevamento del braccio. Quando il movimento è ripetuto costantemente (come avviene per alcuni sport o per certi lavori), o se l’acromion presenta alterazioni che portano a una riduzione ulteriore di questo spazio, i tendini possono essere ripetutamente compressi dall’osso. Questo attrito o la compressione sono responsabili inizialmente di uno stato di infiammazione della borsa e dei tendini fino ad una usura dei tendini della cuffia stessa. Col passare del tempo la persistenza del fenomeno può causare la rottura di uno o più tendini .
Alcune cause comunque possono favorire questo attrito: predisposizione anatomica, età, instabilità articolare e deformità ossee post-traumatiche.

Perche la cuffia si rompe?

La lesione della cuffia dei rotatori può avvenire a causa di traumi acuti (più rari) come per esempio una caduta sulla spalla, o per microtraumi ripetuti nel tempo.

L’ utilizzo della spalla in sport con movimenti ripetitivi di sollevamento o di rotazione del braccio (tennis, nuoto, pallanuoto, pallavolo, lancio del giavellotto etc.) o lavori manuali (pittore, piastrellista, archivista, fabbro ecc.) che obbligano l’esecuzione ripetuta di un gesto con il braccio, possono gradualmente danneggiare i tendini della cuffia dei rotatori.

Le rotture della cuffia dei rotatori si classificano generalmente in:
Parziali. Si tratta di una rottura incompleta che non è estesa a tutto lo spessore del tendine ma solo ad una parte.. Vengono divise in superficiale(bursale), profonda (articolare) ed intratendinea.
Complete. La rottura completa interessa tutto lo spessore del tendine.
Massive. Vengono definite con questo termine tutte le rotture che interessano 2 o più tendini della cuffia.

Quali sono i sintomi?

Il DOLORE è il sintomo più frequente e può presentarsi in modo acuto con limitazione funzionale importante ( soprattutto se dovuto ad un trauma) a volte più modesto e solo in certi movimenti.

Il dolore può essere anteriore e laterale di spalla, che non oltrepassa il gomito e non si estende al collo. Il dolore spesso aumenta di notte e durante il sollevamento del braccio. Al dolore si può associare una mancanza di forza e una perdita di movimento con una ridotta capacità di sollevare anteriormente e lateralmente, e di extraruotare l’arto. L’assunzione di farmaci antidolorifici attenua di poco il dolore.

Come si fa la diagnosi?

La diagnosi è basata sui sintomi, sull’esame clinico effettuato dal medico e con l’aiuto degli esami strumentali.

L’atrofia dei muscoli della regione scapolare suggerisce una rottura della cuffia non recente ed ampia. Numerose informazioni possono essere tratte dalla storia clinica raccontata dal paziente.

Alcuni test effettuati dallo specialista individuano deficit di forza dovuti ai tendini rotti ed alla possibile sindrome d’attrito sottoacromiale concomitante.

L’esame radiografico, nelle proiezioni standard ed in proiezioni specifiche, può evidenziare becchi ossei sul margine antero-inferiore dell’acromion od una risalita della testa omerale, entrambe responsabili di una riduzione dello spazio sottoacromiale.

L’indagine più affidabile, ma non sempre infallibile, è la risonanza magnetica nucleare (RM) che consente una visione in piani diversi dei tendini della cuffia.

L’ecografia è meno sensibile e specifica della RM. Altre indagini (artrografia, artroTC, artroRM) consentono di documentare la rottura poichè il mezzo di contrasto, iniettato nell’articolazione gleno-omerale, si riversa nello spazio sottoacromiale attraverso la rottura tendinea.

Quale è il trattamento?

Il trattamento dipende dalla intensità del dolore e dalle dimensioni della rottura; oltre che, ovviamente dalle condizioni di salute generale e dall’età del paziente e potrà essere CONSERVATIVO (cioè non chirurgico) oppure CHIRURGICO.
Molto spesso il primo trattamento è fisioterapico e riabilitativo perché è necessario recuperare una buona articolarità, correggere alterazioni del movimento o delle rigidità.

Alcune rotture scarsamente dolenti possono trarre beneficio dalla fisioterapia e terapia medica.

L’infiltrazione di cortisonici può attenuare o eliminare il dolore, ma l’effetto benefico può avere breve durata e il numero di infiltrazioni deve essere comunque limitato: va ricordato che con il passare del tempo la rottura può diventare più importante .

Quando si decide con lo specialista per un trattamento chirurgico, questo dipenderà dal tipo e dalle dimensioni della lesione, dalla qualità tendinea e dalla sua retrazione, dalla qualità dell’osso e ovviamente dal tipo di paziente e dalle sue condizioni.

In generale il chirurgo ha 3 opzioni chirurgiche:

ARTROSCOPIA: oggi è la tecnica più nuova e meno invasiva. Attraverso alcune piccole incisioni cutanee (2-3mm) viene introdotto nella spalla un piccolo strumento a fibre ottiche collegato ad un monitor: il chirurgo può cosi ispezionare l’articolazione, valutare la lesione e procedere alla eventuale riparazione tendinea mediante piccole ancore o viti (metalliche o riassorbibili) fissata all’osso.
RIPARAZIONE CON TECNICA MINI OPEN: la riparazione della lesione tendinea avviene attraverso un breve incisione cutanea di circa 4-6 cm.
RIPARAZIONE CON TECNICA APERTA: è la tecnica tradizionale che comporta una incisione più grande.

Alcune rotture massive e retratte non sono chirurgicamente riparabili poichè i margini della rottura sono talmente sottili, degenerati e molto retratti da non consentire una tenuta soddisfacente della sutura.

Esistono rotture che non possono essere riparate?

Rotture che interessano più tendini della cuffia con retrazioni tendinee importanti, con tessuto notevolmente degenerato e compromissione del tessuto muscolare difficilmente possono essere operate
In questi casi, possono essere effettuati due tipi di trattamento: il primo (debridement artroscopico), rivolto soprattutto ai pazienti anziani, ha il compito di rimuovere la borsa infiammata (bursectomia) ed i margini di tessuto degenerato della rottura (debridement tendineo). Il secondo intervento prevede la sostituzione dei tendini rotti con i tendini di muscoli vicini alla spalla (trasposizione tendinea).
In certi pazienti con rottura della cuffia non riparabile che presentano una importante limitazione nel movimento e dolore, può essere eseguito un intervento di protesi della spalla.

Qual’è il trattamento post-operatorio?

Dipende dal tipo di intervento eseguito.

Solitamente dopo una riparazione della cuffia il braccio e la spalla vengono immobilizzate con un TUTORE per circa 30 giorni . Il tutore può essere rimosso più volte al giorno per mobilizzazione il gomito e il polso, per lavarsi facendo massima attenzione a non muovere la spalla.

E’ molto importante, subito dopo l’intervento chirurgico, contattare un fisioterapista per iniziare il trattamento riabilitativo che per le prime settimane saràesclusivamente passivo. Il trattamento fisioterapico si protrae per almeno 4-6 mesi, durante i quali il paziente esegue anche esercizi per proprio conto a domicilio,

Il recupero della funzionalità della spalla può richiedere 6 o più mesi. L’attenuazione o la scomparsa del dolore si verifica di solito nei primi 3 mesi. Dopo 2 mesi il paziente può riprendere molte delle normali attività quotidiane, sempre comunque con il benestare del chirurgo.
I pazienti sottoposti ad artroscopia (senza riparazione della cuffia) mantengono il tutore per 4-5 giorni, rimuovendolo temporaneamente per effettuare esercizi di riabilitazione dopo 2-3 giorni dall’intervento.

Anche in questo caso la fisioterapia deve essere iniziata al più presto.

FASE 1 OBIETTIVI:

MANTENERE L’INTEGRITA’ DELLA RIPARAZIONE
DIMINUIRE IL DOLORE E L’INFIAMMAZIONE
PREVENIRE L’INIBIZIONE MUSCOLARE
0-15° GIORNO

Immobilizzazione con tutore.
Sono consigliati movimenti di apertura e chiusura della mano allo scopo di attivare la circolazione.
Il tutore può essere rimosso durante la giornata con cautela, e per pochi minuti, per eseguire esercizi di flesso – estensione del gomito con braccio comunque sempre addotto.
Dal 12° giorno si possono eseguire blandi esercizi pendolari con il braccio operato completamente rilassato.
Il ghiaccio può essere usato per 15-20 minuti ogni ora.

PRECAUZIONI:

non sollevare oggetti
non stretching dietro la schiena
tenere le ferite pulite
FASE 2 – OBIETTIVI:

GRADUALE RECUPERO DELL’ARTICOLARITA’ PASSIVA
RISTABILIRE LA STABILITA’DINAMICA
NON OVERSTRESS SUI TESSUTI RIPARATI
Presso centro di FKT

15-35° GIORNO

Inizio delle mobilizzazioni passive su tutti i piani dello spazio, eseguite dal fisioterapista.
Di giorno il paziente dovrà ancora usare il tutore che verrà tolto definitivamente tra il 21° e il 25° giorno. Si continuano gli esercizi pendolari ed altri esercizi passivi suggeriti dal fisioterapista (per es. carrucola).
Le mobilizzazioni passive eseguite in questa fase, devono essere continuate anche nelle fasi successive, fino al raggiungimento della completa mobilità.

FASE 3 – OBIETTIVI:

GRADUALE RECUPERO DELLA FORZA
GRADUALE RITORNO ALLA FUNZIONALITA’ ATTIVA
35°-45° GIORNO

Può essere iniziato il lavoro attivo in piscina: all’inizio con esercizi semplici e di bassa intensità mirati al recupero articolare e successivamente più intensi.
Continuare con esercizi passivi per recupero articolare.

Dal 45° GIORNO

Inizio del rinforzo con elastici e successivo inserimento di esercizi isotonici. L’intensità degli esercizi dipenderà dal tipo di paziente (giovane o anziano) e dal tipo di lesione. Negli anziani con lesioni massive non sono consigliati esercizi ripetuti di elevazione del braccio sopra il capo, con carichi superiori a 2 kg.

FASE 4 – OBIETTIVI:

MANTENERE ARTICOLARITA’ ATTVA SENZA DOLORE
MIGLIORARE LA FORZA E LA POTENZA
GRADUALE RITORNO ALLE ATTIVITA’ QUOTIDIANE
12- 16 SETT.

Continuare con gli esercizi e lo stretching per mantenere l’articolarità completa; iniziare eventualmente il nuoto

FASE 5 – OBIETTIVI:

GRADUALE RITORNO A LAVORO PESANTE
GRADUALE RITORNO AD ATTIVITA’ SPORTIVE RICREAZIONALI

Quali sono i risultati del trattamento chirurgico?

I risultati dipendono da più fattori: la qualità tendinea, le dimensioni della lesione, il grado della retrazione del tendine e l’eventuale atrofia muscolare.

Molto importante è il trattamento fisioterapico e il rispetto dei tempi del periodo postoperatorio.
Il risultato del trattamento chirurgico, artroscopico o a cielo aperto (chirurgia tradizionale con incisione), è generalmente eccellente o buono in pazienti con rottura di piccole o medie dimensioni con tessuto scarsamente degenerato. Nei pazienti con rottura massiva riparabile, si ottiene generalmente un buon risultato sul dolore, ma la mobilità attiva della spalla può rimanere deficitaria soprattutto se pre operatoriamente l’esame clinico e la risonanza magnetica mostravano una atrofia dei muscoli da cui originano i tendini della cuffia.

Le ri-rotture (nuova rottura dopo riparazione) sono possibili.
Il debridement artroscopico può dare una attenuazione o scomparsa del dolore per qualche tempo ed un miglioramento della mobilità articolare, ma non il recupero della forza. I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di trasposizione tendinea hanno una scomparsa pressocchè completa del dolore ed un buon recupero della mobilità della spalla e della forza.