Instabilità della Spalla

La testa dell’omero è contenuta nella sua cavità (glenoide) che è rinforzata tutt’intorno da un anello fibrocartilagineo detto cercine a cui si attaccano i legamenti che concorrono assieme ad altre strutture a dare stabilità alla spalla durante i movimenti, impedendo alla testa omerale di uscire dalla glenoide

Quando per un trauma la testa omerale esce dalla glenoide (LUSSAZIONE GLENO OMERALE) si ha una lacerazione e un distacco del cercine e dei ligamenti : può residuare dolore e la sensazione di una spalla che “esce” (instabile).

L’instabilità è una patologia più frequente in soggetti giovani e di solito è causata da un trauma, altre volte microtraumi ripetuti (ad esempio in certi sport) portano a lesioni legamentose che determinano un quadro doloroso causato da una microinstabilità.

Cosa si intende per instabilità della spalla?

Si definisce instabilità il sintomo che il paziente avverte quando la spalla non rimane nella sua normale posizione. L’instabilità articolare della spalla può essere causata da lassità, cioè da una situazione di incapacità a mantenere la spalla in sede per alterazione dello sviluppo osseo, dei tessuti periarticolari, o di ambedue questi elementi. Spesso la spalla si lussa per eventi traumatici o microtraumatici.
La spalla instabile può andare incontro a lussazione (fuoriuscita completa della testa omerale dal suo alloggiamento normale, glenoide della scapola), sublussazione (parziale fuoriuscita della testa omerale) o a dolore in particolari posizioni o movimenti dovuti a spostamenti anormali della testa omerale come in ripetuti gesti sportivi o lavorativi. Quando le lussazioni avvengono ripetutamente, anche a distanza di molto tempo,
si parla di lussazione recidivante.

Quale la fascia d’età più colpita?

La patologia ha maggiore incidenza fra i 20-30 anni, più frequentemente negli uomini. Comunque, anche se raramente, avvengono lussazioni anche in altre età: in età neonatale, adolescenziale o anche nell’anziano.

Come viene effettuata la diagnosi?

La storia clinica del paziente, tenendo conto di entrambe le spalle, la presenza di una lassità diffusa a più articolazioni, la modalità (per traumi importanti o senza traumi apparenti), la frequenza, la concomitanza con particolari movimenti o posizioni del corpo, sono tutti elementi che devono essere valutati dal medico
La visita comunque riveste molta importanza e comporta l’esecuzione, da parte del medico, di movimenti e particolari manovre che aiutano a definire le lesioni, il tipo instabilità e a escludere altri disturbi che talvolta coesistono.

Le indagini strumentali ci permettono di stabilire con maggior precisione il tipo di lesione e la programmazione della terapia.

Quali gli esami strumentali più idonei?

È importante attuare sempre un esame radiologico in occasione di ciascun evento , nelle proiezioni standard e prima di eseguire qualsiasi manovra di riduzione . Gli esami strumentali utili per la conferma della diagnosi e per la programmazione chirurgica sono la TAC e la RMN . La prima permette di studiare la conformazione, i rapporti articolari e gli eventuali danni ossei dell’omero prossimale e della superficie glenoidea, soprattutto per l’eventuale presenza di fratture o distacchi ossei. La risonanza magnetica permette di avere informazioni più complete per le lesioni dei tessuti molli e il trofismo muscolare. In casi particolari, sia la TAC che la RMN sono eseguibili anche con liquido di contrasto iniettato in articolazione per ottenere una migliore rappresentazione e definizione delle strutture e delle zone articolari lese.

Quali le opzioni terapeutiche disponibili?

Il trattamento di prima scelta dopo il primo episodio di lussazione è quello conservativo (non chirurgico): riduzione della lussazione, applicazione di bendaggio o tutore e, dopo un periodo di immobilizzazione di circa 3-4 settimane, si inizia una progressiva fisioterapia e riabilitazione. Se l’instabilità persistesse e si ripresentassero altre lussazioni è corretto pensare ad un intervento chirurgico.

Negli ultimi anni comunque si sta allargando l’indicazione chirurgica anche dopo il primo episodio lussativo in soggetti giovani e sportivi. L’evoluzione delle tecniche operatorie dell’instabilità di spalla negli ultimi 10 anni ha permesso di rendere sempre più preciso l’intervento e soprattutto di personalizzarlo per le lesioni specifiche e per i singoli pazienti.
Nella scelta della tecnica di intervento influiscono diversi elementi: principalmente l’ età, il numero di lussazioni o, in assenza di queste, durata del dolore alla spalla e grado di impedimento durante l’attività sportiva o lavorativa, struttura muscolare, pratica di sport o attività motorie a livello agonistico o amatoriale, tipo di sport, la presenza di fratture associate alla lussazione.

L’intervento chirurgico può essere in:

ARTROSCOPIA

CHIRURGIA APERTA (tradizionale)

Tecnica di Latarjet

Intervento in artroscopia quali vantaggi?

Negli ultimi 15 anni il miglioramento delle tecniche in artroscopia (accesso all’articolazione mediante piccole incisioni e strumenti dedicati con controllo attraverso microtelecamera) ha portato notevoli vantaggi; non incidere i muscoli e l’ accuratezza nella lesione anatomica, la precisione nella riparazione della lesione, rendono questa tecnica più adatta a pazienti giovani (dai 15 ai 30 anni), con poche lussazioni o con situazioni di microinstabilità. La tecnica prevede l’utilizzo di “ancorette” che assomigliano a microviti (in titanio o in materiale riassorbibile) dalle quali fuoriescono fili in materiale non riassorbibile ad alta resistenza che vengono passati attraverso la capsula articolare e al cercine glenoideo,poi fissati per ricreare la normale tensione capsulare

Questa tecnica è da evitare di solito in caso di fratture associate o in presenza di tessuto molto scadente.

La procedura tradizionale in chirurgia aperta, prevede invece l’incisione chirurgica sulla porzione anteriore della spalla e l’utilizzo di varie tecniche di plastica capsulare che conferiscono la corretta tensione, o di tecniche non anatomiche ma ugualmente valide con buoni risultati.

Com’è il decorso post operatorio?

Tutti questi interventi vengono eseguiti in anestesia generale o combinata (anestesia regionale con o senza sedazione profonda). Prevedono un ricovero di 2-3 giorni e la successiva immobilizzazione dell’arto con un tutore ortopedico per 3-4 settimane.

Dopo qualche giorno, su indicazione del chirurgo, viene iniziata la fisiochinesi terapia e la rieducazione funzionale della spalla, inizialmente solo passiva e successivamente anche attiva, assistita dal fisioterapista( può essere eseguita anche in acqua), che porta dopo circa 6-8 settimane al recupero completo del movimento articolare. La ripresa dell’attività sportiva o di lavori gravosi è di solito di 4-6 mesi e comunque gestita con il chirurgo.

Cosa avviene se non si opera?

Questa domanda viene posta spesso in ambulatorio soprattutto da quei pazienti che hanno una spalla instabile senza vere lussazioni e meno invalidante. Va valutato caso per caso in base più fattori ricordando comunque che più sono numerosi gli episodi lussativi, più questi avverranno anche con movimenti sempre più banali e che a lungo andare si potranno avere altre lesioni importanti all’articolazione.