Ginocchio

Intervento chirurgico: artroscopia

L’intervento è eseguito con l’aiuto diell’artroscopio, uno strumento luminoso a fibre ottiche, delle dimensioni di una matita, introdotto all’interno del ginocchio attraverso piccole incisioni cutanee di 3-4 mmm; consente di vedere anche zone più profondee di eseguire precise manovre chirurgiche con strumenti manuali o motorizzati aspiranti. Il menisco rotto viene asportato solo nella parte danneggiata, lasciando di solitouna parte sanache può essere utile all’articolazione.
La lesione cartilaginea, se profonda e irregolare,viene levigata per togliere frammenti instabili che favoriscono l’estensione del danno. Se si trovano frammenti liberi di cartilagine o di ossoe cartilagine all’interno dell’articolazione (corpi mobili) vengono rimossi con sottili pinze.

Dopo l’intervento la cartilagine danneggiata rimane più debole e sottile, pertanto sarà importanteseguire i consigli del chirurgo. Se la membrana sinoviale si presenta infiammata,se ne può prelevare un piccolo frammento (biopsia) per fare poi un esame al microscopio (esame istologico)e capire quindi la causa dell’infiammazione.

Le piccole incisioni cutanee attraverso cui è stato effettuato l’intervento, vengono suturate.. Possono lasciare un dolore modesto nei primi giorni, ma consentono una rapida ripresa del cammino e del movimento. Solitamente i punti di sutura si rimuovono dopo 4-5 gg.

E’ importante ricordare che l’intervento artroscopico si prefigge di fare il punto sulla situazione dell’articolazione, sulla presenza di eventuali lesioni e di procedere al loro trattamento ove possibile.: certi danni quali l’usura della cartilagine o la degenerazione artrosica, beneficiano solo in parte del trattamento artroscopico.

Dopo l’interventoo il ginocchio può rimanere gonfio per diversi giorni. Non è indicato lo svuotamento dell’articolazione (artrocentesi) se non in rari casi, per il rischio di infezioni e perché il liquido tende a riformarsi.
E’ utile nei primi girni l’applicazione di ghiaccio per 20 minuti, 4-6 volte al giorno, fino a che è visibile il gonfiore, successivamente dopo le sedute di fisiokinesiterapia (FKT).

Si può iniziare a muovere il ginocchio e caricare sull’arto operatofin dalle prime ore successive l’intervento. Le stampelle vanno usate in coppia e consentono di recuperare l’equilibrio, di aumentare il carico e recuperare la corretta deambulazione: solitamente si abbandonano dopo 2-4 gironi. Il movimento articolare e il carico effettuati correttamente sono utili all’articolazioneperchè favoriscono la vitalità delle sue componenti. Un modo di camminare scorretto è la conseguenza della sofferenza articolare e della debolezza muscolare: se viene mantenuto troppo a lungodetermina un sovraccarico articolare che si manifesta con dolore e gonfiore.. E’ p’r questo che la deambulazione sarà controllata accuratamente al fine di evitare atteggiamente sbagliati: nella fase di carico l’arto sarà mantenuto completamente esteso dalla contrazione valida della muscolatura e nella fase aerea il ginocchio sarà piegato regolarmente.

Si consiglia pertanto di affidarsi fin da subito dopo la dimissione ad un centro di FKT qualificato nel trattamento del ginocchio.
La chinesiterapia con esercizi passivi, assistiti , attivi e contro resistenzaconsente di recuperare gradualmente la totalità del movimento e del tono muscolare. La progressione dei carichi continua con il lavoro alle macchine con pesi e con l’isocinetica.. sono previsti esercizi a catena cinetica chiusa ed aperta, a seconda della patologia e della fase del recupero. Il trattamento riabilitativo deve essere poco.

FAQ Artroscopia

Quando finire la FKT?
L’assistenza fisioterapica va continuata finchè la situazione non sia ottimalee in rapporto con la patologia, controllando la corretta esecuzione degli esercizi e la progressione dei carichi, fino al completo rientro nell’attività richiesta.
Sarà comunque la visita del chirurgo a valutare il quadro clinico.

Quando guidare l’auto?
La guida dell’auto può essere ripresa dopo 4-6 giorni, all’inizio per percorsi brevi o con soste per muovere il ginocchio nei percorsi più lunghi.

Quando riprendere l’attività sportiva?
La cyclette a freno morbido si può iniziare gradualmente quando l’articolazione è completamente indolente( di solito dopo 2-3 sett.); una settimana più tardi si può iniziare ad usare la bicicletta ma per percorsi brevi. Nel caso di un problema cartilagineoquesti tempi potrebbero essere più lunghi.

Il nuoto a stile libero o a dorso è concesso dopo circa 1 sett., mentre la rana, tendendo a sovraccaricare la rotula e a provocare torsioni, va iniziata almento 30-40 gg. dopo.
La ripresa dell’attività fisica e sportiva dipende dal tipo di patologia trattata e dalla condizione muscolare. Il ginocchio traumatizzato od operato rimarrà ipersensibile ai sovraccarichi per un periodo variabile, da qualche mese fino a qualche anno a seconda del tipo di problema trattato, dell’età del paziente, della struttura fisica e da altri fattori.

POSSIBILI COMPLICANZE E INSUCCESSI
GONFIORE- è normale nei primi giorni dopo l’intervento. Se persiste può dipendere da un sovraccarico o da un uso non corretto del ginocchio.
DOLORE- a volte dopo l’intervento il dolore può essere ancora presente, soprattutto nei casi in cui è presente una lesione della cartilagine: un antidolorifico può essere assunto previo il parere del curante.
RIGIDITA’- il ginocchio non riesce a recuperare una mobilità completa. Questo Può verificarsi dopo intervento più complesso: E’ importante insistere con il trattamento riabilitativo e comunque sentire il parere del chirurgo.
INFEZIONE- è possibile dopo ogni intervento chirurgico; comunque dopo l’artroscopia di ginocchio l’incidenza è inferiore a 1 su 2000.
FLEBITI-TROMBOSI-EMBOLIE: possibili dopo ogni intervento chirurgicosoprattutto sugli arti inferiori, sono comunque molto rare dopo artroscopia di ginocchioe, comunque proprio per limitarne ulteriormente il rischio, viene eseguita una adeguata terapia.

PROFILASSI ANTITROMBOTICA
Per mantenere un flusso venoso sufficiente, è necessario un rapido recupero del movimento e della forza muscolare. Per ridurre la possibilità di coagulazione eccessiva e quindi diminuire il rischio di trombosi, viene iniziata una terapia farmacologica a base di eparina a basdso peso molecolare, che viene somministrata con una iniezione sottocute (solitamente sull’addome) nei giorni successivi l’intervento.
La durata della terapia sarà consigliata dal chirurgo dopo l’intervento. E’ comunque richiesto il controllo del medico di famiglia.

LCA-Ricostruzione

Il legamento crociato anteriore (LCA)

è un cordone fibroso del diametro di circa 1cm. teso all’interno del ginocchio, che unisce la tibia e il femore.
La lesione del LCA può verificarsi per bruschi movimenti di torsione, per una iperestensione o per un trauma dall’esterno. Il paziente ha la sensazione di qualche cosa che si rompe all’interno del ginocchio o del ginocchio che per qualche istante va fuori posto.
La diagnosi di rottura è possibile con manovre cliniche, e deve essere sospettata se, dopo un trauma, anche banale, il ginocchio si gonfia in poco tempo.
Residua una instabilità che è avvertita soprattutto nelle attività di torsione con cedimenti seguiti spesso da gonfiore, dolore e senso di insicurezza. Il ginocchio cioè, mancando del suo più importante elemento di stabilizzazione, non ha tenuta nei movimenti di rotazione, nei cambi di direzione e nei movimenti laterali.
La ripetizione di cedimenti e distorsioni provoca altre lesioni legamentose con aumento della lassità, lesioni meniscali e/o lesioni della cartilagine e una più precoce evoluzione verso la degenerazione artrosica.

Trattamento Chirurgico

Il trattamento chirurgico della lesione del LCA consiste nella sua ricostruzione con un trapianto prelevato dallo stesso ginocchio o dal controlaterale; solitamente viene usata una parte del tendine rotuleo, o 2 tendini che sono situati nella parte mediale del ginocchio: semitendinoso e gracile; in certi casi può essere usato il tendine del quadricipite (posto sulla parte superiore del ginocchio) o raramente ed in casi particolari, trapianti da cadavere.
Il trapianto andrà a sostituire il LCA che non funziona più.
Una volta deciso di sottoporsi all’intervento chirurgico, bisognerà contattare un centro di Fisiokinesiterapia per iniziare, se le condizioni muscolare e articolare lo richiedono, il trattamento riabilitativo, che proseguirà poi nell’immediato post operatorio.

Ricostruzione con Tendine Rotuleo

Il tendine rotuleo collega la parte inferiore della rotula alla tibia, ha una larghezza di 3,5-4 cm. Attraverso una incisione verticale di 5-7 cm. sulla parte anteriore del ginocchio, si preleva la parte centrale del tendine (larghezza 10 mm.) con alle estremità 2 cilindri di osso delle dimensioni di circa10 x 20 mm., uno staccato dalla rotula e l’altro dalla tibia. L’intervento prosegue sotto controllo artroscopico, utilizzando uno strumento luminoso a fibre ottiche, (artroscopio) delle dimensioni di una matita, collegato ad un televisore, che viene introdotto all’interno del ginocchio attraverso piccole incisioni cutanee di circa 4 mm.; vengono così trattate con piccoli strumenti eventuali lesioni meniscali (regolarizzazione o sutura) o cartilaginee.
Si eseguono poi 2 piccoli tunnels, uno nella tibia e uno nel femore, attraverso i quali il trapianto viene inserito all’interno del ginocchio: una estremità ossea sarà inserita nel tunnel femorale, l’altra in quello tibiale e il tendine andrà a sostituire così il vecchio legamento.
Una volta correttamente posizionato, il trapianto viene fissato con la giusta tensione al femore e alla tibia con 2 viti che possono essere metalliche (necessitano di essere rimosse solo in rarissimi casi) o in materiale riassorbibile che nel giro di qualche tempo scompaiono.

Ricostruzione con tendini semitendinoso e gracile

I tendini dei muscoli semitendinoso e gracile provengono dalla superficie interna della coscia e si inseriscono sulla parte interna della tibia.
Il prelievo richiede una piccola incisione di 3-4 cm. sulla parte interna del ginocchio a livello della tibia. L’intervento chirurgico è del tutto analogo a quello con tendinerotuleo.

Il successo nella chirurgia di ricostruzione del LCA dipende da:
– Una buona preparazione psico fisica del paziente
– Dall’intervento chirurgico
– Da un adeguato trattamento riabilitativo

Il decorso postoperatorio

Decorso post operatorio Il ginocchio di solito viene immobilizzato in completa estensione con la ginocchiera se prescritta. Già dopo qualche ora si deve iniziare a muovere attivamente la caviglia e il giorno successivo si iniziano movimenti passivi di flessione del ginocchio che devono essere eseguiti dal paziente più volte al giorno senza la ginocchiera (fig.7). E’ importante recuperare la completa estensione: pertanto, durante la posizione supina si colloca uno spessore sotto il calcagno e il ginocchio viene abbandonato in iperestensione (fig.8); in posizione prona si lascia l’arto, dal ginocchio in giù, fuori dal letto sfruttando il suo peso per estenderlo.
Durante la giornata il ginocchio può essere lasciato libero, sul letto con borsa di ghiaccio, che può essere applicata per circa 15 minuti più volte al giorno.
La ginocchiera (se prescritta) viene indossata durante la notte e per camminare. Il carico sull’arto operato inizia il giorno seguente l’intervento, con stampelle e ginocchiera: va eseguito in completa estensione contraendo attivamente la muscolatura della coscia e poggiando su tutta la pianta del piede (fig.9-10).
Non bisogna restare fermi nella stessa posizione (seduti o in piedi) per troppo tempo perché il ginocchio tende a gonfiarsi.

Quando iniziare la FKT?

La riabilitazione va iniziata SUBITO dopo la dimissione presso il centro di FKT già contattato precedentemente:
il recupero articolare e muscolare, la corretta deambulazione sono fondamentali per un buon funzionamento dell’articolazione e per la maturazione del trapianto.

Le stampelle vanno abbandonate dopo circa 7gg., mentre la ginocchiera, se prescritta, va tenuta per 15-20 gg. (a 0º per 10 gg. e successivamente sbloccata a 0º-90º) e comunque fino a quando non c’è una deambulazione corretta con un buon controllo della muscolatura.

Il trattamento presso il Centro di FKT dura 30-45 gg.,per proseguire poi in palestra e piscina.

L’auto può essere guidata dopo circa 45 gg., la corsa in linea retta e la bici possono essere iniziate dopo circa 2 mesi.

Il programma riabilitativo deve riportare la forza muscolare dell’arto operato molto vicina a quella dell’arto sano nel giro di 4 mesi.

Al 4º-5º mese, previa autorizzazione del chirurgo, si possono iniziare gli allenamenti specifici per lo sport praticato (rigorosamente senza avversari né contatti fisici).
La completa ripresa dell’attività agonistica è concessa dopo 5-6 mesi dall’intervento.

Programma riabilitativo dopo ricostruzione LCA
Problemi

COMPLICANZE (deviazioni da un decorso post operatorio normale)

Mancanza di estensione completa (2-3%) – Provoca dolore e un modo di camminare non corretto. Di solito il trattamento consiste in una FKT più intensa e mirata;
qualora il risultato non fosse soddisfacente, può essere necessaria una “pulizia” artroscopica (artrolisi) intorno al 4º mese.

Mancanza di flessione completa – Di solito non dà disturbi, non limita le prestazioni e comunque migliora con il tempo.
Un trattamento chirurgico è necessario solo in rarissimi casi.

Dolore anteriore – più frequente nei casi di ricostruzione con tendine rotuleo (5%). E’ comunque spesso transitorio e migliora con un trattamento FKT.

Infezione (< 1%) – Solitamente i sintomi compaiono nei primi giorni dopo l’intervento (febbre elevata, dolore pulsante, ginocchio caldo e gonfio). Non assumere antibiotici e contattare al più presto il chirurgo: verrà effettuata con urgenza una visita con eventuale prelievo di liquido articolare per esame colturale ( antibioticoterapia mirata).
Puo’essere anche necessaria una artroscopia con lavaggio articolare nelle prime settimane. L’infezione molto spesso si risolve senza peggiorare il risultato finale.
Solo in rari casi può essere necessaria la rimozione delle viti (in letteratura sono anche riportate rimozioni del trapianto).

Ipo-anestesia cutanea – Molto spesso nella ricostruzione con tendine rotuleo può residuare un’area cutanea circoscritta (qualche cm.) laterale alla cicatrice,
in cui c’è una perdita o diminuzione della sensibilità: può migliorare con il tempo.
A volte un’area di ipoestesia può essere presente anche dopo rictruzione con ST e G.

Flebiti – Trombosi – Embolie – Possibili dopo ogni intervento sugli arti inferiori, sono comunque molto rare dopo ricostruzione LCA e, proprio per limitare ulteriormente il rischio,
viene eseguita una adeguata terapia farmacologica.

Ematomi – Il ginocchio normalmente rimane gonfio per più giorni e frequentemente può formarsi un ematoma e una ecchimosi, a volte estesa sulla gamba e sul ginocchio: tendono a scomparire spontaneamente in poche settimane.

INSUCCESSI

Recidiva della lassità (4%) – Può avvenire per un nuovo trauma, per una FKT non adeguata o non eseguita correttamente, per un comportamento non corretto del paziente.
Non vanno comunque dimenticate cause biologiche. Si può correggere con una nuova ricostruzione chirurgica.

Profilassi Antitrombotica

Per mantenere un flusso venoso sufficiente è necessario un rapido recupero del movimento e della forza muscolare.
Per ridurre la possibilità di coagulazione eccessiva e quindi per diminuire il rischio di trombosi, viene iniziata una terapia farmacologica a base di eparina a basso peso molecolare, che viene somministrata con una iniezione sottocutanea sull’addome. La durata della terapia sarà consigliata dal chirurgo dopo l’intervento.
E’ richiesto il controllo del medico di famiglia.

Quando iniziare la FKT?

La riabilitazione va iniziata SUBITO dopo la dimissione presso il centro di FKT già contattato precedentemente: il recupero articolare e muscolare, la corretta deambulazione sono fondamentali per un buon funzionamento dell’articolazione e per la maturazione del trapianto.
Le stampelle vanno abbandonate dopo circa 7gg., mentre la ginocchiera, se prescritta, va tenuta per 15-20 gg. (a 0º per 10 gg. e successivamente sbloccata a 0º-90º) e comunque fino a quando non c’è una deambulazione corretta con un buon controllo della muscolatura.
Il trattamento presso il Centro di FKT dura 30-45 gg., per proseguire poi in palestra e piscina.
L’auto può essere guidata dopo circa 45 gg., la corsa in linea retta e la bici possono essere iniziate dopo circa 2 mesi.
Il programma riabilitativo deve riportare la forza muscolare dell’arto operato molto vicina a quella dell’arto sano nel giro di 4 mesi. Al 4º-5º mese, previa autorizzazione del chirurgo , si possono iniziare gli allenamenti specifici per lo sport praticato (rigorosamente senza avversari né contatti fisici).
La completa ripresa dell’attività agonistica è concessa dopo 5-6 mesi dall’intervento.